Diarrhea aguda

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diarrea (pediátrica)

Antecedentes

Anatomía gastrointestinal.
Capas del Canal Alimentario. La pared del canal alimentario tiene cuatro capas básicas de tejido: la mucosa, submucosa, muscularis y serosa.
  • Almost todas las verdaderas emergencias diarreicas son de origen no infeccioso
  • El 85% de la diarrea es infecciosa en etiología
    • Viruses causan la gran mayoría de la diarrea infecciosa
    • Las causas bacterianas son responsables de la mayoría de los casos de diarrea severa
      • Los viajes al extranjero se asocian con una probabilidad del 80% de diarrea bacteriana (ver Traveler's Diarrhea)


Definiciones

  • Diarrhea: Aumento de la frecuencia de defecación, generalmente >3 movimientos intestinales por día
  • Hiperagudo: 1-6 hr
  • Agudo: menos de 3 semanas de duración
  • Gastroenteritis: Diarrea con náuseas y/o vómitos
  • Dísentera: Diarrea con sangre/moco/pús
  • Invasivo = Infeccioso


Características clínicas

Gráfico de las heces de Bristol.

Historia


Examen Físico


Diagnóstico diferencial

Acute diarrhea

Infectious

Noninfectious

Watery Diarrhea

Traveler's Diarrhea


Evaluación

Causes of Diarrhea.png

Toxigénico v. Infeccioso

Característica Tóxico Infeccioso/Invasivo
Incubación 2-12h 1-3d
Inicio brusco gradual
Duración <10-24h 1-7días
Fiebre No Sí
Dolor abdominal Mínimo Sí, tenesmo
Síntomas sistémicos No Sí, mialgias, náuseas y vómitos
Hallazgos físicos No tóxico Tóxico
Sensibilidad abdominal No Sí
Sangre en las heces, WBCs No Sí


Indicaciones para la evaluación

Indicado para:

  • Diarrhea acuosa profusa con signos de hipovolemia
  • Dolor abdominal severo
  • Fiebre >38.5 (101.3) (sugiere infección con bacterias invasoras)
  • Síntomas >2-3d
  • Sangre o pus en las heces (E. coli 0157:H7)
  • Hospitalización reciente o uso de antibióticos
  • Ancianos o inmunocomprometidos
  • Enfermedad sistémica con diarrea (esp si está embarazada (listeria))


Estudios de heces

Leucocitos fecales

  • Utilizados para diferenciar las diarreas infecciosas invasoras de las no invasoras
  • Sensibilidad (Sn) 50-80%, Especificidad (Sp) 83% para la presencia de patógeno bacteriano
  • Si el paciente tiene leucocitos + pero infección negativa, considerar EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal)


Cultivo de heces

  • Desempeña un papel menor en la evaluación en el DE (Departamento de Emergencias)
  • El rendimiento es solo del 1,5-5,5%
  • Considerar en pacientes con
    • Inmunosupresión
    • Diarrea inflamatoria severa (incluyendo diarrea con sangre)
    • EII subyacente (necesidad de distinguir entre brote y infección superpuesta)


O&P (Huevos y Parásitos)


Toxina de C. diff

  • Tasa de falsos negativos del 10%
  • Tiempo de respuesta para los resultados varía según la institución


Química

  • Justificado en pacientes con deshidratación severa


Radiografía de tórax


Imágenes


Terapias de soporte

Terapia de rehidratación oral

  • Los líquidos deben contener azúcar, sal y agua

Probióticos

  • Lactobacilos y bifidobacterias
  • Disminución del 25% en la duración promedio de la diarrea (buena evidencia)

Modificación de la dieta

  • Comer: dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana y tostada) (no hay evidencia)
  • Evitar: cafeína (aumenta la motilidad gástrica), frutas crudas (aumenta la diarrea osmótica), lactosa


Subsalicilato de bismuto

  • Considerar cuando la loperamida está contraindicada (fiebre alta, disentería)
  • Dosis: 30 mL o 2 tabletas cada 30 minutos durante 8 dosis; repetir al día siguiente
  • Precaución: puede causar encefalopatía por bismuto en pacientes con VIH


Loperamida

  • 2mg VO por dosis
    • Inicio: 4mg VO x1, luego 2mg VO después de cada heces sueltas; Máx: 16mg/día
  • Contraindicado si se sospecha C. diff


Difenoxilato/atropina

  • Dosis: 4mg cada 4 horas durante 2 días
  • Agente de segunda línea (puede causar efectos secundarios colinérgicos)
  • Contraindicado en colitis pseudomembranosa, ictericia obstructiva y niños <6 años


Antibióticos para la diarrea infecciosa

  • La mayoría de los casos de diarrea NO son causados por causas infecciosas. Si el paciente sospecha que hay sangre en las heces pero no hay dolor abdominal, y no hay fiebre, es poco probable que la causa sea bacteriana. También se deben evitar los antibióticos en casos de E. Coli 0157:H7 (EHEC) debido al riesgo de Síndrome Urémico Hemolítico (HUS)[2]
  • La mayoría de los pacientes, incluso con cultivos bacterianos positivos, se recuperarán de la enfermedad diarreica sin terapia antibiótica[3]


Indicaciones relativas para antibióticos[4]

  • Sospecha de diarrea bacteriana
  • Diarrea con sangre (excepto para EHEC) con fiebre y enfermedad sistémica
  • Sangre oculta o leucocitos fecales (+)
  • Diarrea del viajero moderada a severa (>4 heces/d, fiebre, sangre o moco en las heces)
  • >8 heces/d
  • Depletación de volumen
  • >1 semana de duración
  • Inmunocomprometido
  • Apariencia tóxica


Terapia empírica


Diarrea del viajero

Opciones para adultos:

Opciones pediátricas:

Avoid fluroquinolones


Antibióticos específicos para cultivo

Agente Tratamiento
Clostridium difficile Template:Antibióticos para C. diff severa
Campylobacter jejuni Template:Antibióticos para Campylobacter
Entamoeba histolytica Template:Antibióticos para diarrea por Entamoeba
Giardia lamblia Template:Antibióticos para Giardia
Microsporidium Template:Antibióticos para Microsporidium
Cryptosporidium Template:Antibióticos para diarrea por Cryptosporidium
Salmonella (no tifoidea) Template:Antibióticos para diarrea por Salmonella
Shigella Template:Antibióticos para diarrea por Shigella
Vibrio Cholerae Template:Antibióticos para Vibrio cholerae
Yersinia enterocolitica Template:Antibióticos para Yersinia enterocolitica


Destino

  • La hospitalización debe individualizarse según la capacidad del paciente para tolerar la hidratación oral, tener un apoyo social adecuado y también según las comorbilidades complicadoras.
  • La mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria
  • La observación o la admisión es necesaria para aquellos con enfermedad grave y deshidratación significativa con otras complicaciones de órganos terminales


Ver también


Referencias

  1. ↑ Marx et al. “Cholera and Gastroenteritis caused by Noncholera Vibrio Species”. Rosen’s Emergency Medicine 8th edition vol 1 pg 1245-1246.
  2. ↑ Aranda-Michel J et al. Acute diarrhea: A practical review. AmJMed. 1999;106:670-676.
  3. ↑ DuPont HL et al. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol. 1997;92:1962-1975.
  4. ↑ Guías de práctica de la IDSA para el manejo de la diarrea infecciosa. 2001. texto completo
  5. ↑ Hoge CW. et al. Trends in antibiotic resistance among diarrheal pathogens isolated in Thailand over 15 years. Clin Infect Dis. 1998;26:341–5
  6. ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
  7. ↑ Sanders JW. et al. An observational clinic-based study of diarrheal illness in deployed United States military personnel in Thailand: presentation and outcome of Campylobacter infection. Am J Trop Med Hyg. 2002;67:533–8
  8. ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
  9. ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
  10. ↑ DuPont HL. et al. Rifaximin versus ciprofloxacin for the treatment of traveler’s diarrhea: a randomized, double-blind clinical trial. Clin Infect Dis. 2001;33:1807–15
  11. ↑ Stauffer WM, Konop RJ, Kamat D. Traveling with infants and young children. Part III: travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2002;9:141–50
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