Apendicitis

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Antecedentes

Dibujo del colon con variabilidad de las ubicaciones del apéndice visto desde la vista anterior.
  • Inflamación aguda del apéndice vermiforme
  • Emergencia quirúrgica no obstétrica más común en el embarazo
  • Emergencia quirúrgica abdominal más común en pacientes <50
  • Más común entre 10-30 años, pero ninguna edad está exenta
  • Más comúnmente causada por obstrucción luminal por un fecalito
  • No hay hallazgos históricos o de examen físico que puedan descartar definitivamente la apendicitis



Características clínicas

Ubicación del punto de McBurney (1), ubicado a dos tercios de la distancia desde el ombligo (2) hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha (3).



Historia

  • Al principio principalmente malestar, dispepsia, anorexia
    • Más tarde el paciente desarrolla dolor abdominal
      • Inicialmente vago, periumbilical (inervación visceral)
      • Más tarde migra al punto de McBurney (inervación parietal)
      • <50% de los pacientes tienen esta presentación típica
  • Náusea, con o sin emesis, típicamente sigue al inicio del dolor
  • Fiebre puede o no ocurrir
  • Los síntomas urinarios son comunes debido a la proximidad del apéndice al tracto urinario (piuria estéril)
  • La mejora repentina sugiere perforación
  • 33% de los pacientes tienen una presentación atípica



Examen Físico

  • Punto de McBurney: dolor máximo a la palpación a 2/3 del camino entre el ombligo y la espina ilíaca anterior superior derecha
  • Signo de Rovsing (la palpación del cuadrante inferior izquierdo empeora el dolor del cuadrante inferior derecho)
  • Signo del psoas (extensión de la pierna derecha en la cadera mientras el paciente se encuentra acostado sobre el lado izquierdo provoca dolor abdominal)
  • Signo del obturador (rotación interna y externa del muslo en la cadera provoca dolor
  • Peritonitis sugerida por:
    • El golpe del talón derecho provoca dolor
    • Rigidez muscular
    • Rebote
    • Rigidez



Características operativas del examen clínico

Procedimiento LR+ LR-
Dolor en el cuadrante inferior derecho 7.3-8.4 0-0.28
Rigidez 3.76 0.82
Migración 3.18 0.50
Dolor antes de los vómitos 2.76 NA
Signo del psoas 2.38 0.90
Fiebre 1.94 0.58
Signo de rebote positivo 1.1-6.3 0-0.86
Defensa abdominal 1.65-1.78 0-0.54
No haber tenido dolor similar anteriormente 1.5 0.32
Anorexia 1.27 0.64
Náusea 0.69-1.2 0.70-0.84
Vómitos 0.92 1.12



Diagnóstico Diferencial

Dolor en FID



Evaluación

Apéndice dilatado, no compressible con apendicolito y líquido libre circundantehttp://www.thepocusatlas.com/pediatrics/
Inflamación de la grasa periapendicular en el contexto de apendicitis aguda.
Fecalito (flecha) e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.
Apéndice dilatado e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.



Puntuaciones de riesgo de apendicitis

Alvarado Clinical Scoring System

Dolor en el cuadrante inferior derecho +2
Temperatura elevada (37,3°C o 99,1°F) +1
Dolor de rebote +1
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho +1
Anorexia +1
Náuseas o vómitos +1
Leucocitosis > 10.000 +2
Desplazamiento de leucocitos a la izquierda +1

Sistema de puntuación clínica, donde una puntuación (Total=10) se compone de la presencia/ausencia de 3 signos, 3 síntomas y 2 valores de laboratorio para ayudar a guiar en la gestión del caso.

  • ≤3 = Apendicitis poco probable
  • ≥7 = Consulta quirúrgica
  • 4-6 = Considerar Tomografía Computarizada (TC)

MANTRELS Mnemónico: Migración al fosa ilíaca derecha, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Tenderness en el fosa ilíaca derecha, Rebote doloroso, Elevación de la temperatura (fiebre), Leucocitosis, y Sdesplazamiento de leucocitos a la izquierda (factores enumerados en el mismo orden que se presentan arriba).



Análisis de laboratorio

  • Panel abdominal
    • Hemograma
      • Un recuento de leucocitos normales no descarta la apendicitis
      • Solo el 80% de los pacientes tendrá leucocitosis con desplazamiento a la izquierdaKhan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004;16(3):17-19.
    • Química
    • Considerar pruebas de función hepática + lipasa
    • Considerar estudios de coagulación (PT, PTT, INR), como un marcador de función hepática
  • Embarazo de orina
  • Análisis de orina
    • Leucocitos estarán presentes en el 40% de los pacientesBaird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP. Acute appendicitis. BMJ. 2017;357:j1703. Published 2017 Apr 19. doi:10.1136/bmj.j1703
  • Considerar lacato sérico
    • No define necesariamente el nivel de gravedad (si está presente la apendicitis)
    • Puede ayudar en la tendencia de reanimación efectiva una vez que se hace el diagnóstico.
  • Considerar CRP
    • CRP y leucocitos normales hacen que la apendicitis sea poco probable



Imágenes

  • Se debe obtener una consulta quirúrgica temprana antes de la imagen en casos sencillos
  • No es universalmente necesario; considerar en:
    • Mujeres en edad reproductiva
    • Hombres con presentación equívoca
  • La perforación puede resultar en un estudio con resultado falso negativo
  • Modalidades de imagen
    • Ecografía
      • Primera opción para mujeres embarazadas y niños
      • Limitaciones: dependiente del operador, difícil de visualizar con obesidad, útero grávido, gas intestinal, rigidez, falta de cooperación del paciente
      • Hallazgos: apéndice no comprimible >6mm de diámetro, grosor de la pared mayor o igual a 3 mm
      • Otros hallazgos de apoyo: aperistalsis, capas de la pared distintas, apariencia de blanco en vista axial, apendicolito, líquido periapendicular, grasa periapendicular ecogénica prominente
    • TC
      • Primera opción para hombres adultos y mujeres no embarazadas con casos equívocos
      • Las mujeres obtienen el mayor beneficio de la imagen preoperatoria (menor tasa de apendicitis negativa)
      • El contraste (tanto PO como IV) es innecesario, pero generalmente se ordena
    • MRI
      • Cuando no se puede identificar el apéndice en niños o mujeres embarazadas



Manejo

Manejo de apoyo

  1. Estado de NPO
  2. Rehidratación con líquidos
  3. Analgesia/antieméticos



Antibióticos

La cobertura debe extenderse a E. coli, Klebsiella, Proteus, y Bacteroides (un anaerobio)

Apendicitis Simple en Adultos

La profilaxis antibiótica debe coordinarse con consulta quirúrgica

Opciones:


Apendicitis Simple Pediátrica

Opciones:


Apendicitis Complicada

Definida como perforación, absceso o flemon

Opciones:

Se debe aplicar uso cauteloso al empleo de fluoroquinolonas en apendicitis pediátrica complicada debido al riesgo de lesión tendinosa



Cirugía

  • Laparotomía abierta o laparoscopia
    • Pacientes que se presentan <72 horas después del inicio de los síntomas generalmente se someten a apendicectomía inmediata
    • Pacientes que se presentan >72 horas y tienen apéndice perforado pueden ser tratados inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal



Disposición

  • Ingreso



Complicaciones

Infección

  • O bien una infección simple de la herida o un absceso intraabdominal
    • Típicamente en pacientes con apendicitis perforada



Apendicitis recurrente

  • Ocurre aproximadamente en 1 de cada 50,000 apendicectomías Hendahewa R. et al. The dilemma of stump appendicitis - a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015; 14: 101-3.
  • Normalmente causado por la inflamación del muñón apendicular restante
    • También puede ser causado por un trozo retenido del apéndice que no se eliminó durante la cirugía Boardman T. et al. Recurrent appendicitis caused by a retained appendiceal tip: A case report. The Journal of Emergency Medicine. 2019; 57: 232-4.
  • Puede presentarse de manera similar a la apendicitis primaria
  • Tratamiento similar al de la apendicitis primaria y probablemente requiere una revisión quirúrgica del muñón apendicular o la eliminación de tejido retenido
  • El retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede resultar en perforación y sepsis



Ver También



Enlaces Externos



Referencias

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