Fiebre reumática aguda

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Antecedentes

Principalmente afecta a niños en edad escolar 2‑6 semanas después de Group A streptococcal pharyngitis
- No está asociado con impetigo
El tejido conectivo del corazón, las articulaciones, el SNC y los tejidos subcutáneos son objetivo de la reacción inmune

Poliartritis
- Síntoma más común (~75%)
- Artritis aséptica con efusiones
- Dura hasta 2 semanas
- Artritis poliarticular migratoria y fugaz que afecta principalmente a las articulaciones grandes
Carditis (33%)
- Complicación más grave y segunda más común
- Taquicardia desproporcionada con respecto al grado de fiebre es común; su ausencia hace que el diagnóstico de miocarditis sea poco probable^[1]
- Nuevo murmur, fricción pericárdica, insuficiencia cardíaca
Corea de Sydenham (10%)
- Puede aparecer meses después de la infección por estreptococos, puede ser la única manifestación de la fiebre reumática
- Los movimientos se extinguen durante el sueño
Eritema marginatum (< 10%)
- Persiste solo durante varios días
- Por lo general, coexiste con la presencia de carditis en alguna forma
- Exantema no pruriginoso erupción, ubicado en el tronco y las extremidades proximales, nunca en la cara
Nódulos (< 10%)
- Ubicados en las superficies extensoras de las muñecas, codos, rodillas

Algorithm for Polyarticular arthralgia

Hemograma completo (CBC)
ECG
Radiografía de tórax (CXR)
VEL (Velocidad de eritrosedimentación), CRP (Proteína C reactiva)
Título de ASO (Antistreptolisina O) Elevado 1 semana a 1 mes después de la infección por GAS
Título de Anti-DNase B es elevado durante más tiempo que el ASO y puede ser útil para pacientes que se presentan más tarde de 2-4 meses o con un ASO negativo
ECG - Buscando un PR prolongado u otros bloqueos AV
Radiografía de tórax (CXR)
Eco cardiograma

REQUERIR: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 criterios menores y evidencia de faringitis por GAS previa

Criterios diagnósticos mayores (CASES)
- Carditis (nuevo o cambiante murmur, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca, pericarditis)
- Artritis, poliartritis migratoria (típicamente afecta rodillas, tobillos, codos, muñecas)
- Corea de Sydenham (movimientos bruscos, involuntarios, sin propósito)
- Eritema marginatum (no pruriginoso, tronco/extremidades, con respeto facial)
- Nódulos subcutáneos (indoloros, firmes, usualmente sobre huesos/tendones)
Criterios diagnósticos menores
- Fiebre
- Artralgia
- Historia de ataque previo de fiebre reumática
- Intervalo PR prolongado
- ESR, CRP elevados
Evidencia de infección estreptocócica previa
- Aumento de ASO o otros anticuerpos estreptocócicos
- Cultivo de garganta positivo para estreptococo del grupo A
- Prueba rápida de GAS positiva
- Fiebre escarlata reciente

Penicilina - Indicada para todos con fiebre reumática, incluso si la cultura para estreptococo es negativa
- Penicilina G 600.000 unidades IM si <27 kg, 1,2 millones de unidades IM si >27 kg
- Penicilina V PO x 10 días
Para aquellos que son alérgicos a la penicilina
- Cefalosporinas de espectro estrecho como cefalexina 20 mg/kg/dosis cada 12 horas x 10 días
- Clindamicina 7 mg/kg/dosis cada 8 horas (máximo de 300 mg/dosis) PO x 10 días
- Azitromicina 12 mg/kg una vez (500 mg máximo) y luego 6 mg/kg (250 mg máximo) diariamente durante los siguientes 4 días
Profílaxis
- Penicilina G IM x 1 mes

Categoría	Duración
Fiebre reumática sin carditis	5 años o hasta los 21 años, lo que sea más largo
Fiebre reumática con carditis pero sin enfermedad cardíaca residual (no hay enfermedad valvular)	10 años o hasta la edad adulta, lo que sea más largo
Fiebre reumática con carditis y enfermedad cardíaca residual (enfermedad valvular persistente)	10 años desde el último episodio y al menos hasta los 40 años; comúnmente de por vida

Artritis
- La terapia con aspirina de alta dosis (50-100 mg/kg/día) ha sido históricamente la primera línea
- La naproxeno puede ser tan efectiva con una dosificación menos frecuente y menos efectos secundarios ^[2]
Carditis
- La aspirina es el tratamiento principal
- Prednisona 1-2 mg/kg/día no tiene beneficio sobre la aspirina en la prevención de la enfermedad cardíaca a un año ^[3]
  - Algunos consideran para la carditis severa
- Terapia médica estándar para la insuficiencia cardíaca congestiva
Corea - Es autolimitada, pero varios agentes han sido descritos como efectivos, aunque no están bien estudiados
- Haloperidol 0,01-0,03 mg/kg/día en cuatro dosis divididas
- Valproato
- Diazepam
- Fenobarbital
- Clorpromazina

Enfermedad cardíaca reumática
- Causa más común de enfermedad valvular cardíaca en todo el mundo
- Ocurre generalmente 10+ años después de la FR
- La válvula mitral es la más comúnmente afectada, seguida de la válvula aórtica
- 50% de aquellos con carditis durante la FR aguda
Artritis de Jaccoud
- Deformidades indoloras sin inflamación articular

↑ Park M: Parks's Pediatric Cardiology for Practitioners, ed 6. Philadelphia, Saunders-Elsevier., 2014, (Ch) 20: p 368.
↑ La eficacia y seguridad de la naproxeno en la fiebre reumática aguda: los resultados comparativos de 11 años de experiencia con ácido acetilsalicílico y naproxeno. Turk J Pediatr. 2016; 58(5): 473.
↑ Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. Tratamiento antiinflamatorio para la carditis en la fiebre reumática aguda. Cochrane Database Syst Rev. 2015

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