Apendicitis

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Antecedentes

Dibujo del colon con variabilidad de las ubicaciones del apéndice visto desde la vista anterior.
  • Inflamación aguda del apéndice vermiforme
  • Emergencia quirúrgica no obstétrica más común en el embarazo
  • Emergencia quirúrgica abdominal más común en pacientes <50
  • Más común entre 10-30 años, pero ninguna edad está exenta
  • Más comúnmente causada por obstrucción luminal por un fecalito
  • No hay hallazgos históricos o de examen físico que puedan descartar definitivamente la apendicitis



Características clínicas

Ubicación del punto de McBurney (1), ubicado a dos tercios de la distancia desde el ombligo (2) hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha (3).



Historia

  • Al principio principalmente malestar, dispepsia, anorexia
    • Más tarde el paciente desarrolla dolor abdominal
      • Inicialmente vago, periumbilical (inervación visceral)
      • Más tarde migra al punto de McBurney (inervación parietal)
      • <50% de los pacientes tienen esta presentación típica
  • Náusea, con o sin emesis, típicamente sigue al inicio del dolor
  • Fiebre puede o no ocurrir
  • Los síntomas urinarios son comunes debido a la proximidad del apéndice al tracto urinario (piuria estéril)
  • La mejora repentina sugiere perforación
  • 33% de los pacientes tienen una presentación atípica



Examen Físico

  • Punto de McBurney: dolor máximo a la palpación a 2/3 del camino entre el ombligo y la espina ilíaca anterior superior derecha
  • Signo de Rovsing (la palpación del cuadrante inferior izquierdo empeora el dolor del cuadrante inferior derecho)
  • Signo del psoas (extensión de la pierna derecha en la cadera mientras el paciente se encuentra acostado sobre el lado izquierdo provoca dolor abdominal)
  • Signo del obturador (rotación interna y externa del muslo en la cadera provoca dolor
  • Peritonitis sugerida por:
    • El golpe del talón derecho provoca dolor
    • Rigidez muscular
    • Rebote
    • Rigidez



Características operativas del examen clínico

Procedimiento LR+ LR-
Dolor en el cuadrante inferior derecho 7.3-8.4 0-0.28
Rigidez 3.76 0.82
Migración 3.18 0.50
Dolor antes de los vómitos 2.76 NA
Signo del psoas 2.38 0.90
Fiebre 1.94 0.58
Signo de rebote positivo 1.1-6.3 0-0.86
Defensa abdominal 1.65-1.78 0-0.54
No haber tenido dolor similar anteriormente 1.5 0.32
Anorexia 1.27 0.64
Náusea 0.69-1.2 0.70-0.84
Vómitos 0.92 1.12



Diagnóstico Diferencial

Dolor en FID



Evaluación

Apéndice dilatado, no compressible con apendicolito y líquido libre circundantehttp://www.thepocusatlas.com/pediatrics/
Inflamación de la grasa periapendicular en el contexto de apendicitis aguda.
Fecalito (flecha) e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.
Apéndice dilatado e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.



Puntuaciones de riesgo de apendicitis

Alvarado Clinical Scoring System

Dolor en el cuadrante inferior derecho +2
Temperatura elevada (37,3°C o 99,1°F) +1
Dolor de rebote +1
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho +1
Anorexia +1
Náuseas o vómitos +1
Leucocitosis > 10.000 +2
Desplazamiento de leucocitos a la izquierda +1

Sistema de puntuación clínica, donde una puntuación (Total=10) se compone de la presencia/ausencia de 3 signos, 3 síntomas y 2 valores de laboratorio para ayudar a guiar en la gestión del caso.

  • ≤3 = Apendicitis poco probable
  • ≥7 = Consulta quirúrgica
  • 4-6 = Considerar Tomografía Computarizada (TC)

MANTRELS Mnemónico: Migración al fosa ilíaca derecha, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Tenderness en el fosa ilíaca derecha, Rebote doloroso, Elevación de la temperatura (fiebre), Leucocitosis, y Sdesplazamiento de leucocitos a la izquierda (factores enumerados en el mismo orden que se presentan arriba).



Análisis de laboratorio

  • Panel abdominal
    • Hemograma
      • Un recuento de leucocitos normales no descarta la apendicitis
      • Solo el 80% de los pacientes tendrá leucocitosis con desplazamiento a la izquierdaKhan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004;16(3):17-19.
    • Química
    • Considerar pruebas de función hepática + lipasa
    • Considerar estudios de coagulación (PT, PTT, INR), como un marcador de función hepática
  • Embarazo de orina
  • Análisis de orina
    • Leucocitos estarán presentes en el 40% de los pacientesBaird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP. Acute appendicitis. BMJ. 2017;357:j1703. Published 2017 Apr 19. doi:10.1136/bmj.j1703
  • Considerar lacato sérico
    • No define necesariamente el nivel de gravedad (si está presente la apendicitis)
    • Puede ayudar en la tendencia de reanimación efectiva una vez que se hace el diagnóstico.
  • Considerar CRP
    • CRP y leucocitos normales hacen que la apendicitis sea poco probable



Imaging

  • Early surgical consultation should be obtained before imaging in straightforward cases
  • Not universally necessary; consider in:
    • Women of reproductive age
    • Men with equivocal presentation
  • Perforation may result in false negative study
  • Imaging modalities
    • Ultrasound
      • First choice for pregnant women and children
      • Limitations: operator-dependent, difficult to visualize with obesity, gravid uterus, bowel gas, guarding, lack of patient cooperation
      • Findings: noncompressible appendix >6mm in diameter, wall thickness greater or equal to 3 mm
      • Other supportive findings: aperistalsis, distinct wall layers, target appearance in axial view, appendicolith, periappendiceal fluid, prominent echogenic periappendiceal fat
    • CT
      • First choice for adult males and nonpregnant women with equivocal cases
      • Women derive the greatest benefit from preoperative imaging (lower neg appy rate)
      • Contrast (both PO and IV) is unnecessary but typically ordered
    • MRI
      • When unable to identify appendix in children or pregnant women



Management


Supportive Management

  1. NPO status
  2. Fluid resuscitation
  3. Analgesia/antiemetics



Antibiotics

Coverage should extend to E. coli, Klebsiella, Proteus, and Bacteroides (an anaerobe)

Adult Simple Appendicitis

Antibiotic prophylaxis should be coordinated with surgical consult

Options:

Pediatric Simple Appendicitis

Options:

Adult Complicated Appendicitis

Defined as perforation, abscess, or phlegmon

Options:

Pediatric Complicated Appendicitis

Options:

Cautious use should be applied to use of fluoroquinolones in complicated pediatric appendicitis due to the risk of tendon injury



Surgery

  • Open laparotomy or laparoscopy
    • Patients who present <72 hours after the onset of symptoms usually undergo immediate appendectomy
    • Patients who present >72hrs and have perforated appendix may be treated initially with antibiotics, intravenous fluids, and bowel rest



Disposition

  • Admission



Complications


Infection

  • Either a simple wound infection or an intraabdominal abscess
    • Typically in patients with perforated appendicitis



Recurrent appendicitis

  • Occurs in approximately 1:50,000 appendectomies [1]
  • Typically caused by inflammation of the remaining appendiceal stump
    • Can also be caused by a retained piece of the appendix not removed during surgery [2]
  • Can present similar to primary appendicitis
  • Treatment similar to that of primary appendicitis and likely requires surgical revision of the appendiceal stump or removal of retained tissue
  • Delay in diagnosis and treatment can result in perforation and sepsis



See Also



External Links



References

  1. ↑ Hendahewa R. et al. The dilemma of stump appendicitis - a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015; 14: 101-3.
  2. ↑ Boardman T. et al. Recurrent appendicitis caused by a retained appendiceal tip: A case report. The Journal of Emergency Medicine. 2019; 57: 232-4.
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