Apendicitis

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Antecedentes

Dibujo del colon con variabilidad de las ubicaciones del apéndice visto desde la vista anterior.
  • Inflamación aguda del apéndice vermiforme
  • Emergencia quirúrgica no obstétrica más común en el embarazo
  • Emergencia quirúrgica abdominal más común en pacientes <50
  • Más común entre 10-30 años, pero ninguna edad está exenta
  • Más comúnmente causada por obstrucción luminal por un fecalito
  • No hay hallazgos históricos o de examen físico que puedan descartar definitivamente la apendicitis



Características clínicas

Ubicación del punto de McBurney (1), ubicado a dos tercios de la distancia desde el ombligo (2) hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha (3).



Historia

  • Al principio principalmente malestar, dispepsia, anorexia
    • Más tarde el paciente desarrolla dolor abdominal
      • Inicialmente vago, periumbilical (inervación visceral)
      • Más tarde migra al punto de McBurney (inervación parietal)
      • <50% de los pacientes tienen esta presentación típica
  • Náusea, con o sin emesis, típicamente sigue al inicio del dolor
  • Fiebre puede o no ocurrir
  • Los síntomas urinarios son comunes debido a la proximidad del apéndice al tracto urinario (piuria estéril)
  • La mejora repentina sugiere perforación
  • 33% de los pacientes tienen una presentación atípica



Examen Físico

  • Punto de McBurney: dolor máximo a la palpación a 2/3 del camino entre el ombligo y la espina ilíaca anterior superior derecha
  • Signo de Rovsing (la palpación del cuadrante inferior izquierdo empeora el dolor del cuadrante inferior derecho)
  • Signo del psoas (extensión de la pierna derecha en la cadera mientras el paciente se encuentra acostado sobre el lado izquierdo provoca dolor abdominal)
  • Signo del obturador (rotación interna y externa del muslo en la cadera provoca dolor
  • Peritonitis sugerida por:
    • El golpe del talón derecho provoca dolor
    • Rigidez muscular
    • Rebote
    • Rigidez



Características operativas del examen clínico

Procedure LR+ LR-
RLQ pain 7.3-8.4 0-0.28
Rigidity 3.76 0.82
Migration 3.18 0.50
Pain before vomiting 2.76 NA
Psoas sign 2.38 0.90
Fever 1.94 0.58
Rebound 1.1-6.3 0-0.86
Guarding 1.65-1.78 0-0.54
No similar pain previously 1.5 0.32
Anorexia 1.27 0.64
Nausea 0.69-1.2 0.70-0.84
Vomiting 0.92 1.12



Differential Diagnosis


Dolor en FID



Evaluation

Dilated, non-compressible appendix with appendicolith and surrounding free fluid[1]
Peri-appendiceal fat stranding in the setting of acute appendicitis.
Fecalith (arrow) and stranding in the setting of acute appendicitis.
Dialated appendix and stranding in the setting of acute appendicitis.



Appendicitis Risk Scores


Alvarado Clinical Scoring System

Dolor en el cuadrante inferior derecho +2
Temperatura elevada (37,3°C o 99,1°F) +1
Dolor de rebote +1
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho +1
Anorexia +1
Náuseas o vómitos +1
Leucocitosis > 10.000 +2
Desplazamiento de leucocitos a la izquierda +1

Sistema de puntuación clínica, donde una puntuación (Total=10) se compone de la presencia/ausencia de 3 signos, 3 síntomas y 2 valores de laboratorio para ayudar a guiar en la gestión del caso.

  • ≤3 = Apendicitis poco probable
  • ≥7 = Consulta quirúrgica
  • 4-6 = Considerar Tomografía Computarizada (TC)

MANTRELS Mnemónico: Migración al fosa ilíaca derecha, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Tenderness en el fosa ilíaca derecha, Rebote doloroso, Elevación de la temperatura (fiebre), Leucocitosis, y Sdesplazamiento de leucocitos a la izquierda (factores enumerados en el mismo orden que se presentan arriba).



Labs

  • Abdominal panel
    • CBC
      • Normal WBC does not rule-out appendicitis
      • Only 80% of patients will have leukocytosis with left shift[2]
    • Chemistry
    • Consider LFTs + lipase
    • Consider coagulation studies (PT, PTT, INR), as a marker of liver function
  • Urine pregnancy
  • Urinalysis
    • Leukocytes will be present in 40% of patients[3]
  • Consider serum lactate
    • Does not necessarily define level of severity (if appendicitis is present.)
    • Can aid in trending effective resuscitation once the diagnosis is made.
  • Consider CRP
    • Normal CRP AND WBC makes appendicitis unlikely



Imaging

  • Early surgical consultation should be obtained before imaging in straightforward cases
  • Not universally necessary; consider in:
    • Women of reproductive age
    • Men with equivocal presentation
  • Perforation may result in false negative study
  • Imaging modalities
    • Ultrasound
      • First choice for pregnant women and children
      • Limitations: operator-dependent, difficult to visualize with obesity, gravid uterus, bowel gas, guarding, lack of patient cooperation
      • Findings: noncompressible appendix >6mm in diameter, wall thickness greater or equal to 3 mm
      • Other supportive findings: aperistalsis, distinct wall layers, target appearance in axial view, appendicolith, periappendiceal fluid, prominent echogenic periappendiceal fat
    • CT
      • First choice for adult males and nonpregnant women with equivocal cases
      • Women derive the greatest benefit from preoperative imaging (lower neg appy rate)
      • Contrast (both PO and IV) is unnecessary but typically ordered
    • MRI
      • When unable to identify appendix in children or pregnant women



Management


Supportive Management

  1. NPO status
  2. Fluid resuscitation
  3. Analgesia/antiemetics



Antibiotics


La cobertura debe extenderse a E. coli, Klebsiella, Proteus, y Bacteroides (un anaerobio)

Apendicitis Simple en Adultos

La profilaxis antibiótica debe coordinarse con consulta quirúrgica

Opciones:


Apendicitis Simple Pediátrica

Opciones:


Apendicitis Complicada

Definida como perforación, absceso o flemon

Opciones:

Se debe aplicar uso cauteloso al empleo de fluoroquinolonas en apendicitis pediátrica complicada debido al riesgo de lesión tendinosa



Surgery

  • Open laparotomy or laparoscopy
    • Patients who present <72 hours after the onset of symptoms usually undergo immediate appendectomy
    • Patients who present >72hrs and have perforated appendix may be treated initially with antibiotics, intravenous fluids, and bowel rest



Disposition

  • Admission



Complications


Infection

  • Either a simple wound infection or an intraabdominal abscess
    • Typically in patients with perforated appendicitis



Recurrent appendicitis

  • Occurs in approximately 1:50,000 appendectomies [4]
  • Typically caused by inflammation of the remaining appendiceal stump
    • Can also be caused by a retained piece of the appendix not removed during surgery [5]
  • Can present similar to primary appendicitis
  • Treatment similar to that of primary appendicitis and likely requires surgical revision of the appendiceal stump or removal of retained tissue
  • Delay in diagnosis and treatment can result in perforation and sepsis



See Also



External Links



References

  1. ↑ http://www.thepocusatlas.com/pediatrics/
  2. ↑ Khan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004;16(3):17-19.
  3. ↑ Baird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP. Acute appendicitis. BMJ. 2017;357:j1703. Published 2017 Apr 19. doi:10.1136/bmj.j1703
  4. ↑ Hendahewa R. et al. The dilemma of stump appendicitis - a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015; 14: 101-3.
  5. ↑ Boardman T. et al. Recurrent appendicitis caused by a retained appendiceal tip: A case report. The Journal of Emergency Medicine. 2019; 57: 232-4.
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