Apendicitis

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apendicitis (pediátrica)

Antecedentes

Dibujo del colon con variabilidad de las ubicaciones del apéndice visto desde la vista anterior.
  • Inflamación aguda del apéndice vermiforme
  • Emergencia quirúrgica no obstétrica más común en el embarazo
  • Emergencia quirúrgica abdominal más común en pacientes <50
  • Más común entre 10-30 años, pero ninguna edad está exenta
  • Generalmente causado por obstrucción luminal por un fecalito
  • No hay hallazgos históricos o de examen físico que puedan definitivamente descartar la apendicitis


Características clínicas

Ubicación del punto de McBurney (1), ubicado a dos tercios de la distancia desde el ombligo (2) hasta la espina ilíaca anterior superior derecha (3).

Historia

  • Al principio, principalmente malestar, dispepsia, anorexia
    • Más tarde, el paciente desarrolla dolor abdominal
      • Inicialmente vago, periumbilical (inervación visceral)
      • Más tarde migra al punto de McBurney (inervación parietal)
      • <50% de los pacientes tienen esta presentación típica
  • Náuseas, con o sin vómitos, típicamente siguen al inicio del dolor
  • Fiebre puede o no ocurrir
  • Síntomas urinarios comunes dado la proximidad del apéndice al tracto urinario (piuria estéril)
  • Mejoría repentina sugiere perforación
  • 33% de los pacientes tienen una presentación atípica


Examen Físico

  • Punto de McBurney: sensibilidad máxima a la palpación a 2/3 de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterior superior derecha
  • Signo de Rovsing (palpación del cuadrante inferior izquierdo empeora el dolor en el cuadrante inferior derecho)
  • Signo de psoas (extensión de la pierna derecha en la cadera mientras el paciente se acuesta en el lado izquierdo provoca dolor abdominal)
  • Signo del obturador (rotación interna y externa del muslo en la cadera provoca dolor)
  • Peritonitis sugerida por:
    • Golpe del talón derecho provoca dolor
    • Defensa (guarding)
    • Rebote (rebound)
    • Rigidez


Características operativas del examen clínico

Procedimiento LR+ LR-
Dolor en el cuadrante inferior derecho 7.3-8.4 0-0.28
Rigidez 3.76 0.82
Migración 3.18 0.50
Dolor antes de los vómitos 2.76 NA
Signo de psoas 2.38 0.90
Fiebre 1.94 0.58
Rebotación 1.1-6.3 0-0.86
Defensa (guarding) 1.65-1.78 0-0.54
No haber tenido dolor similar previamente 1.5 0.32
Anorexia 1.27 0.64
Náuseas 0.69-1.2 0.70-0.84
Vómitos 0.92 1.12


Diagnóstico diferencial

Dolor en FID


Evaluación

Apéndice dilatado, no comprimible con apendicolito y líquido libre circundante[1]
Infiltración grasa periapendicular en el contexto de apendicitis aguda.
Fecalito (flecha) y infiltración en el contexto de apendicitis aguda.
Apéndice dilatado e infiltración en el contexto de apendicitis aguda.

Puntuaciones de riesgo de apendicitis

Alvarado Clinical Scoring System

Dolor en el cuadrante inferior derecho +2
Temperatura elevada (37,3°C o 99,1°F) +1
Dolor de rebote +1
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho +1
Anorexia +1
Náuseas o vómitos +1
Leucocitosis > 10.000 +2
Desplazamiento de leucocitos a la izquierda +1

Sistema de puntuación clínica, donde una puntuación (Total=10) se compone de la presencia/ausencia de 3 signos, 3 síntomas y 2 valores de laboratorio para ayudar a guiar en la gestión del caso.

  • ≤3 = Apendicitis poco probable
  • ≥7 = Consulta quirúrgica
  • 4-6 = Considerar Tomografía Computarizada (TC)

MANTRELS Mnemónico: Migración al fosa ilíaca derecha, Anorexia, Náuseas/Vómitos, Tenderness en el fosa ilíaca derecha, Rebote doloroso, Elevación de la temperatura (fiebre), Leucocitosis, y Sdesplazamiento de leucocitos a la izquierda (factores enumerados en el mismo orden que se presentan arriba).


Análisis de laboratorio

  • Panel abdominal
    • Hemograma
      • Un recuento de glóbulos blancos (WBC) normal no descarta la apendicitis
      • Solo el 80% de los pacientes tendrán leucocitosis con desviación a la izquierda[2]
    • Química
    • Considerar LFT + lipasa
    • Considerar estudios de coagulación (PT, PTT, INR), como marcador de función hepática
  • Embarazo de orina
  • Análisis de orina
    • Leucocitos estarán presentes en el 40% de los pacientes[3]
  • Considerar lactato sérico
    • No define necesariamente el nivel de gravedad (si está presente la apendicitis)
    • Puede ayudar a seguir la resucitación efectiva una vez que se hace el diagnóstico.
  • Considerar PCR
    • PCR normal y WBC normal hacen que la apendicitis sea poco probable


Imágenes

  • Se debe obtener una consulta quirúrgica temprana antes de la imagen en casos sencillos
  • No es universalmente necesario; considere en:
    • Mujeres en edad reproductiva
    • Hombres con presentación equívoca
  • La perforación puede resultar en un estudio falsamente negativo
  • Modalidades de imagen
    • Ecografía
      • Primera opción para mujeres embarazadas y niños
      • Limitaciones: dependiente del operador, difícil de visualizar con obesidad, útero grávido, gas intestinal, defensa, falta de cooperación del paciente
      • Hallazgos: apéndice no comprimible >6mm de diámetro, grosor de la pared mayor o igual a 3 mm
      • Otros hallazgos de apoyo: aperistalsis, capas de la pared distintas, apariencia de blanco en vista axial, apendicolito, fluido periapendicular, grasa periapendicular ecogénica prominente
    • TC
      • Primera opción para hombres adultos y mujeres no embarazadas con casos equívocos
      • Las mujeres se benefician más de la imagen preoperatoria (menor tasa de apendicitis negativa)
      • El contraste (tanto PO como IV) es innecesario, pero generalmente se ordena
    • MRI
      • Cuando no se puede identificar el apéndice en niños o mujeres embarazadas


Manejo

Manejo de apoyo

  1. Estado de NPO
  2. Rehidratación con líquidos
  3. Analgesia/antieméticos


Antibióticos

La cobertura debe extenderse a E. coli, Klebsiella, Proteus, y Bacteroides (un anaerobio)

Apendicitis Simple en Adultos

La profilaxis antibiótica debe coordinarse con consulta quirúrgica

Opciones:


Apendicitis Simple Pediátrica

Opciones:


Apendicitis Complicada

Definida como perforación, absceso o flemon

Opciones:

Se debe aplicar uso cauteloso al empleo de fluoroquinolonas en apendicitis pediátrica complicada debido al riesgo de lesión tendinosa


Cirugía

  • Laparotomía abierta o laparoscopia
    • Los pacientes que presentan síntomas <72 horas después del inicio de los síntomas generalmente se someten a apendicectomía inmediata
    • Los pacientes que presentan síntomas >72 horas y tienen apéndice perforado pueden ser tratados inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal


Destino

  • Ingreso


Complicaciones

Infección

  • O una infección de la herida simple o un absceso intraabdominal
    • Típicamente en pacientes con apendicitis perforada


Apendicitis recurrente

  • Ocurre en aproximadamente 1 de cada 50,000 apendicectomías [4]
  • Generalmente causada por la inflamación del muñón apendicular restante
    • También puede ser causada por un trozo retenido del apéndice que no se elimina durante la cirugía [5]
  • Puede presentarse de manera similar a la apendicitis primaria
  • El tratamiento es similar al de la apendicitis primaria y probablemente requiere una revisión quirúrgica del muñón apendicular o la eliminación de tejido retenido
  • El retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede resultar en perforación y sepsis


Ver también


External Links


References

  1. ↑ http://www.thepocusatlas.com/pediatrics/
  2. ↑ Khan MN, Davie E, Irshad K. El papel del recuento de glóbulos blancos y la proteína C reactiva en el diagnóstico de apendicitis aguda. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004;16(3):17-19.
  3. ↑ Baird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP. Apendicitis aguda. BMJ. 2017;357:j1703. Publicado el 19 de abril de 2017. doi:10.1136/bmj.j1703
  4. ↑ Hendahewa R. et al. El dilema de la apendicitis del muñón - un caso y revisión de la literatura. Int J Surg Case Rep. 2015; 14: 101-3.
  5. ↑ Boardman T. et al. Apendicitis recurrente causada por la punta apendicular retenida: Un caso. The Journal of Emergency Medicine. 2019; 57: 232-4.
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